Il principale metodo di trattamento delle vene varicose (VV) rimane l’intervento chirurgico. Lo scopo dell'operazione è eliminare i sintomi della malattia (compresi i difetti estetici) e prevenire la progressione della trasformazione varicosa delle vene safene. Oggi nessuno dei metodi chirurgici esistenti soddisfa da solo tutti i principi patogenetici del trattamento, di conseguenza la necessità della loro combinazione diventa ovvia. Varie combinazioni di determinate operazioni dipendono principalmente dalla gravità dei cambiamenti patologici nel sistema venoso degli arti inferiori.
L'indicazione all'intervento chirurgico è la presenza di reflusso di sangue dalle vene profonde alle vene superficiali nei pazienti delle classi C2-C6. Un'operazione combinata può includere i seguenti passaggi:
- Legatura dell'estuario e intersezione del GSV e/o del SVC con tutti gli affluenti (crossectomia);
- Rimozione bauli GSV e/o SSV;
- Rimozione degli affluenti varicosi del GSV e del SSV;
- Attraversamento di vene perforanti incompetenti.
Questo ambito operativo è stato sviluppato nel corso di decenni di ricerca scientifica e pratica.
Crossectomia della grande vena safena. L'approccio ottimale per legare la VGS è attraverso la piega inguinale. L'approccio soprapinguinale presenta alcuni vantaggi solo nei pazienti con recidiva di malattia a causa del moncone patologico residuo della VGS e della posizione elevata della cicatrice postoperatoria. La VGS deve essere legata strettamente parietale alla vena femorale; tutti gli affluenti dell'estuario, compreso quello superiore (vena epigastrica superficiale), devono essere legati. Non è necessaria la sutura della finestra ovale o del tessuto sottocutaneo dopo la crossectomia della VGS.
Asportazione del tronco della grande vena safena. Nel determinare l'entità dello stripping della VGS è necessario tenere conto che nella stragrande maggioranza dei casi (80-90%) il reflusso lungo la VGS si registra solo dalla bocca al terzo superiore della gamba. La rimozione della VGS su tutta la sua lunghezza (stripping totale) è accompagnata da un'incidenza significativamente più elevata di danni ai nervi safeni rispetto alla rimozione della VGS dalla bocca al terzo superiore della gamba (stripping corto) - 39% e 6, 5 %, rispettivamente. Allo stesso tempo, la frequenza delle recidive delle vene varicose non differisce in modo significativo. Il segmento restante della vena potrà essere utilizzato in futuro per interventi vascolari ricostruttivi
A questo proposito, la base dell’intervento nel bacino GSV dovrebbe essere lo short stripping. La rimozione dell'intera lunghezza del tronco è consentita solo se è accertata in modo affidabile che è incompetente e si è notevolmente espanso (più di 6 mm in posizione orizzontale).
Quando si sceglie un metodo di safenectomia, si dovrebbe dare la preferenza alle tecniche di intussuscezione (incluso il PIN stripping) o alla crioflebectomia. Sebbene lo studio dettagliato di questi metodi sia ancora in corso, i loro vantaggi (meno traumatici) rispetto alla classica tecnica Babcock sono indubbi. Il metodo Babcock è comunque efficace e può essere utilizzato nella pratica clinica, ma è consigliabile utilizzare olive di piccolo diametro. Quando si sceglie la direzione della rimozione della vena, si dovrebbe dare la preferenza alla trazione dall'alto verso il basso, cioè retrograda, ad eccezione della crioflebectomia, la cui tecnica prevede la rimozione anterograda della vena.
Crossectomia della piccola vena safena. La struttura del tratto terminale della piccola vena safena è molto variabile. Di norma, la vena cava superiore si fonde con la vena poplitea pochi centimetri sopra la linea di piegatura del ginocchio. A questo proposito, l'approccio per la crossectomia della VCS deve essere spostato prossimalmente, tenendo conto della localizzazione dell'anastomosi safeno-poplitea (prima dell'intervento, la localizzazione dell'anastomosi deve essere chiarita mediante ecografia).
Asportazione del tronco della piccola vena safena. Come con la GSV, la vena deve essere rimossa solo nella misura in cui si determina la presenza di reflusso. Nel terzo inferiore della gamba il reflusso lungo la vena cava superiore è molto raro. Dovrebbero essere utilizzati anche metodi di invaginazione. La crioflebectomia della VCS non presenta vantaggi rispetto a queste tecniche.
Un commento. L'intervento sulla piccola vena safena (crossectomia e asportazione del tronco) deve essere effettuato con il paziente in posizione prona.
Termoobliterazione delle principali vene safene. Le moderne tecniche endovasali - laser e radiofrequenza - possono eliminare il reflusso del tronco cerebrale e quindi, in termini di effetto funzionale, possono essere definite un'alternativa alla crossectomia e allo stripping. La morbilità della termoobliterazione è significativamente inferiore a quella della flebectomia staminali e il risultato estetico è significativamente più elevato. L'obliterazione con laser e radiofrequenza viene eseguita senza legatura ostiale (GSV e SSV). La crossectomia simultanea elimina virtualmente i benefici della termoobliterazione e il costo del trattamento aumenta.
L'obliterazione endovasale con laser e radiofrequenza presenta limitazioni nel loro utilizzo, è accompagnata da complicanze specifiche, è molto più costosa e richiede un controllo ecografico intraoperatorio obbligatorio. La riproducibilità della tecnica è bassa, quindi dovrebbe essere eseguita solo da specialisti esperti. I risultati a lungo termine dell’uso nella pratica clinica diffusa sono ancora sconosciuti. A questo proposito, i metodi di termoobliterazione necessitano di ulteriori studi e non possono ancora sostituire completamente gli interventi chirurgici tradizionali per le vene varicose.
Rimozione delle vene varicose. Quando si eliminano gli affluenti varicosi dei tronchi superficiali, si dovrebbe dare la preferenza alla loro rimozione mediante strumenti di miniflebectomia attraverso punture cutanee. Tutti gli altri metodi chirurgici sono più traumatici e portano a risultati estetici peggiori. Previo accordo con il paziente, è possibile lasciare alcune vene varicose, che verranno successivamente eliminate mediante scleroterapia.
Dissezione delle vene perforanti. La principale questione controversa in questa sottosezione è la determinazione delle indicazioni all'intervento, poiché il ruolo delle perforanti nello sviluppo della malattia venosa cronica e delle sue complicanze richiede un chiarimento. L’incoerenza di numerosi studi in quest’area è associata alla mancanza di criteri chiari per determinare l’incompetenza delle vene perforanti. Numerosi autori mettono generalmente in dubbio il fatto che le vene perforanti incompetenti possano avere un significato indipendente nello sviluppo della CVD ed essere una fonte di reflusso patologico dal sistema venoso profondo a quello superficiale. Il ruolo principale nelle vene varicose è assegnato allo scarico verticale attraverso le vene safene e il fallimento delle perforanti è associato al crescente carico su di esse per drenare il sangue di reflusso dal sistema venoso superficiale a quello profondo. Di conseguenza, aumentano di diametro e hanno un flusso sanguigno bidirezionale (principalmente nelle vene profonde), che è determinato principalmente dalla gravità del reflusso verticale. Va notato che il flusso sanguigno bidirezionale attraverso le perforanti si osserva anche in persone sane senza segni di CVD. Il numero di vene perforanti incompetenti è direttamente correlato alla classe clinica CEAP. Questi dati sono in parte confermati da studi nei quali, dopo interventi sul sistema venoso superficiale ed eliminazione del reflusso, una quota significativa di perforanti diventa solvente.
Tuttavia, nei pazienti con disturbi trofici, dal 25, 5% al 40% delle perforanti rimangono incompetenti e il loro ulteriore impatto sul decorso della malattia non è chiaro. Apparentemente, con le vene varicose delle classi C4-C6 dopo l'eliminazione del reflusso verticale, le possibilità di ripristinare la normale emodinamica nelle vene perforanti sono limitate. Come risultato dell'esposizione prolungata al reflusso patologico dalle vene sottocutanee e/o profonde, si verificano cambiamenti irreversibili in una certa parte di questi vasi e il flusso inverso del sangue attraverso di essi acquisisce un significato patologico.
Pertanto, oggi possiamo parlare di legatura attenta obbligatoria delle vene perforanti incompetenti solo nei pazienti con vene varicose con disturbi trofici (classi C4-C6). Nelle classi cliniche C2-C3, la decisione sulla legatura delle perforanti deve essere presa individualmente dal chirurgo, in base al quadro clinico e ai dati dell'esame strumentale. In questo caso, la dissezione dovrebbe essere eseguita solo se il loro fallimento è confermato in modo affidabile.
Se la localizzazione dei disturbi trofici esclude la possibilità di un accesso percutaneo diretto ad una vena perforante incompetente, l'intervento di scelta è la dissezione endoscopica sottofasciale delle vene perforanti (ESDPV). Numerosi studi indicano i suoi innegabili vantaggi rispetto alla legatura subtotale aperta subfasciale delle perforanti precedentemente ampiamente utilizzata (operazione Linton). L'incidenza delle complicanze della ferita con ESDPV è del 6-7%, mentre con la chirurgia a cielo aperto raggiunge il 53%. Allo stesso tempo, il tempo di guarigione delle ulcere trofiche, gli indicatori dell'emodinamica venosa e la frequenza delle recidive sono comparabili.
Un commento. Numerosi studi indicano che l’ESDPV può avere un effetto positivo sul decorso della malattia venosa cronica, soprattutto quando si tratta di disturbi trofici. Tuttavia, non è chiaro quali degli effetti osservati siano dovuti alla dissezione e quali siano dovuti al concomitante intervento chirurgico sulla vena safena nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, la mancanza di risultati a lungo termine nei pazienti con C4-C6, che non sono stati sottoposti ad interventi sulle vene perforanti, ma solo a flebectomia, non ci consente ancora di trarre conclusioni definitive riguardo all'uso di alcuni metodi di trattamento chirurgico.
Nonostante le contraddizioni esistenti, la maggior parte dei ricercatori ritiene ancora necessario combinare gli interventi tradizionali sulle vene superficiali con l'ESDPV in pazienti con disturbi trofici e ulcere trofiche aperte sullo sfondo delle vene varicose. Il tasso di recidiva delle ulcere dopo flebectomia combinata con ESDPV varia dal 4% al 18% (periodo di follow-up 5-9 anni). In questo caso, la guarigione completa avviene in circa il 90% dei pazienti entro i primi 10 mesi.
Buoni risultati sono stati ottenuti anche utilizzando altre tecniche minimamente invasive per eliminare le vene perforanti, come la scleroobliterazione con microschiuma e l'obliterazione laser endovasale. Tuttavia, la probabilità di successo con il loro utilizzo dipende direttamente dalle qualifiche e dall'esperienza del medico, quindi per ora non possono essere raccomandati per un uso diffuso.
Nei pazienti con classi cliniche C2-C3, l'ESDPV non deve essere utilizzato, poiché l'eliminazione del reflusso perforante può essere eseguita con successo da piccole incisioni (fino a 1 cm) e persino da punture cutanee utilizzando strumenti per miniflebectomia.
Correzione delle valvole venose profonde. Attualmente in questa sezione della flebologia chirurgica ci sono più domande che risposte. Ciò è dovuto alle contraddizioni esistenti su aspetti quali il significato del reflusso venoso profondo e il suo impatto sul decorso dell'IVC, la determinazione delle indicazioni per la correzione e la valutazione dell'efficacia del trattamento. Il fallimento di vari segmenti del sistema venoso profondo degli arti inferiori porta a vari disturbi emodinamici, che è importante considerare quando si sceglie un metodo di trattamento. Numerosi studi indicano che il reflusso attraverso la vena femorale non svolge alcun ruolo significativo. Allo stesso tempo, il danno alle vene profonde delle gambe può portare a cambiamenti irreparabili nel funzionamento della pompa muscolo-venosa e forme gravi di IVC. È difficile valutare gli effetti positivi della stessa correzione del reflusso venoso nelle vene profonde, poiché questi interventi vengono nella maggior parte dei casi eseguiti in combinazione con interventi sulle vene superficiali e perforanti. L'eliminazione isolata del reflusso attraverso la vena femorale non influisce affatto sull'emodinamica venosa o porta a lievi cambiamenti temporanei solo in alcuni parametri. D’altro canto, solo l’eliminazione del reflusso lungo la VGS nelle vene varicose, in combinazione con l’incompetenza della vena femorale, porta al ripristino della funzione valvolare in questo segmento venoso.
I metodi chirurgici per il trattamento del reflusso venoso profondo primario possono essere divisi in due gruppi. La prima prevede il salasso e comprende la valvuloplastica interna, la trasposizione, l'autotrapianto, la creazione di nuove valvole e l'utilizzo di allotrapianti crioconservati. Il secondo gruppo non richiede salassi e comprende interventi extravasali, valvuloplastica esterna (transmurale o transcommissurale), valvuloplastica extravasale angioscopicamente assistita e installazione percutanea di dispositivi correttivi.
La questione della correzione delle valvole venose profonde dovrebbe essere sollevata solo nei pazienti con ulcere trofiche ricorrenti o non guaribili (classe C6), principalmente con ulcere trofiche ricorrenti e reflusso nelle vene profonde di grado 3-4 (fino al livello del ginocchio giunto) secondo la classificazione di Kistner. Se il trattamento conservativo è inefficace nei giovani che non vogliono la prescrizione permanente di calze compressive, può essere eseguito un intervento chirurgico per l'edema grave e C4b. La decisione di operare dovrebbe essere presa sulla base dello stato clinico, ma non sui dati provenienti da studi specifici, poiché i sintomi potrebbero non essere correlati ai parametri di laboratorio. Gli interventi chirurgici per correggere le valvole venose profonde dovrebbero essere eseguiti solo in centri specializzati con esperienza in tali interventi.
Trattamento chirurgico della malattia post-trombotica
I risultati del trattamento chirurgico dei pazienti con pretermine sono significativamente peggiori di quelli dei pazienti con vene varicose. Pertanto, dopo ESDPV, il tasso di recidiva delle ulcere trofiche raggiunge il 60% durante i primi 3 anni. La validità degli interventi sulle vene perforanti in questa categoria di pazienti non è stata confermata in molti studi.
I pazienti devono essere informati che il trattamento chirurgico della pretermine pretermine comporta un alto rischio di fallimento.
Interventi sul sistema venoso sottocutaneo
In molti pazienti le vene safene svolgono una funzione collaterale nella pretermine e la loro rimozione può portare ad un peggioramento della malattia. Pertanto, la flebectomia (così come l'obliterazione con laser o radiofrequenza) non può essere utilizzata come procedura di routine per la nascita pretermine. La decisione sulla necessità e la possibilità di rimuovere le vene sottocutanee in un volume o nell'altro dovrebbe essere presa sulla base di un'analisi approfondita delle informazioni cliniche e anamnestiche, dei risultati degli esami diagnostici strumentali (ultrasuoni, radionuclidi).
Correzione delle valvole venose profonde
Il danno post-trombotico all'apparato valvolare nella maggior parte dei casi non è suscettibile di correzione chirurgica diretta. Diverse dozzine di opzioni per le operazioni per formare valvole nelle vene profonde per la nascita pretermine non sono andate oltre lo scopo degli esperimenti clinici.
Interventi di bypass
Nella seconda metà del secolo scorso furono proposti due interventi di shunt per occlusioni venose profonde, uno dei quali mirava a deviare il sangue dalla vena poplitea alla VGS in caso di occlusione femorale (metodo Warren-Tyre), l'altro - dalla vena vena femorale ad un altro arto (sano) in caso di occlusione delle vene iliache (metodo Palma-Esperon). Solo il secondo metodo ha dimostrato l’efficacia clinica. Questo tipo di operazione non solo è efficace, ma è anche oggi l'unico modo per creare un ulteriore percorso per il deflusso del sangue venoso, che può essere raccomandato per un ampio uso clinico. Gli shunt venosi crociati femoro-femorali autogeni sono caratterizzati da una minore trombogenicità e da una migliore pervietà rispetto a quelli artificiali. Tuttavia, gli studi disponibili su questo argomento includono un piccolo numero di pazienti con periodi ambigui di follow-up clinico e venografico.
Le indicazioni per l’intervento chirurgico di bypass femorofemorale sono l’occlusione unilaterale della vena iliaca. Prerequisito è l'assenza di ostruzioni al deflusso venoso nell'arto opposto. Inoltre, le indicazioni funzionali all'intervento chirurgico emergono solo con la progressione costante dell'IVC (alle classi cliniche C4-C6), nonostante un adeguato trattamento conservativo per diversi (3-5) anni.
Trapianto e trasposizione di vene
Il trapianto di segmenti venosi contenenti valvole mostra un buon successo nei mesi immediatamente successivi all’intervento. Di solito vengono utilizzate le vene superficiali dell'arto superiore, che vengono trapiantate nella posizione della vena femorale. I limiti del metodo sono dovuti alla differenza nei diametri delle vene. L'intervento è fisiopatologicamente poco giustificato: le condizioni emodinamiche degli arti superiori e inferiori differiscono significativamente, e quindi i segmenti venosi trapiantati si espandono con lo sviluppo del reflusso. Inoltre, la sostituzione delle valvole 1-2-3 con danno esteso al sistema venoso profondo non può compensare il deflusso venoso compromesso.
I metodi di trasposizione delle vene ricanalizzate "sotto la protezione" delle valvole di vasi intatti, di cui il più possibile da un punto di vista tecnico può essere la trasposizione della vena femorale superficiale nella vena profonda del femore, non possono essere raccomandati per un'ampia pratica clinica. pratica a causa della loro complessità e della rarità casistica di condizioni ottimali per la loro attuazione. Il numero limitato di osservazioni e la mancanza di risultati a lungo termine non ci consentono di trarre alcuna conclusione.
Interventi endovasali per stenosi e occlusione delle vene profonde
L'occlusione o la stenosi delle vene profonde è la causa principale dei sintomi dell'IVC in circa un terzo dei pazienti con TVP. Nella struttura delle ulcere trofiche, dall'1% al 6% dei pazienti presenta questa patologia. Nel 17% dei casi l'occlusione è associata al reflusso. Va notato che questa combinazione è accompagnata dal più alto livello di ipertensione venosa e dalle manifestazioni più gravi di IVC rispetto al solo reflusso o occlusione. L'occlusione prossimale, soprattutto delle vene iliache, ha maggiori probabilità di portare a IVC rispetto al coinvolgimento dei segmenti distali. A seguito della trombosi ileofemorale solo il 20-30% delle vene iliache vengono completamente ricanalizzate; negli altri casi si osserva occlusione residua e formazione di collaterali più o meno pronunciate. L'obiettivo principale dell'intervento è rimuovere o eliminare l'occlusione o fornire ulteriori percorsi per il deflusso venoso.
Indicazioni. Sfortunatamente non esistono criteri affidabili per la "stenosi critica" nel sistema venoso. Questo è l'ostacolo principale nel determinare le indicazioni per il trattamento e nell'interpretarne i risultati. La venografia con contrasto a raggi X costituisce un metodo standard per la visualizzazione del letto venoso, consentendo di determinare aree di occlusione, stenosi e presenza di collaterali. L'ecografia intravascolare (IVUS) è superiore alla venografia nel valutare le caratteristiche morfologiche e l'entità della stenosi della vena iliaca. L'occlusione del segmento iliocavale e le anomalie associate possono essere diagnosticate con la RM e la venografia con TC spirale.
Stent femoroiliaco. L’introduzione nella pratica clinica della dilatazione percutanea con palloncino della vena iliaca e dello stent ha ampliato significativamente le opzioni terapeutiche. Ciò è dovuto alla loro elevata efficienza (ripristino della pervietà del segmento nel 50-100% dei casi), alla bassa incidenza di complicanze e all'assenza di decessi. Tra i fattori che contribuiscono alla trombosi o alla restenosi nell'area dello stent nei pazienti con malattia posttromboflebitica, i principali sono la trombofilia e la lunga lunghezza dello stent. In presenza di questi fattori il tasso di restenosi dopo 24 mesi arriva fino al 60%; in loro assenza la stenosi non si sviluppa. Il tasso di guarigione delle ulcere trofiche dopo dilatazione con palloncino e stent della vena iliaca è stato del 68%; nessuna recidiva a 2 anni dall’intervento è stata osservata nel 62% dei casi. La gravità del gonfiore e del dolore è diminuita significativamente. La percentuale degli arti con gonfiore è diminuita dall'88% al 53% e con dolore dal 93% al 29%. L'analisi dei questionari dei pazienti sottoposti a stent venoso ha mostrato un miglioramento significativo in tutti i principali aspetti della qualità della vita.
Gli studi pubblicati sugli stent venosi presentano spesso gli stessi limiti dei resoconti sugli interventi chirurgici a cielo aperto (piccolo numero di pazienti, mancanza di risultati a lungo termine, nessuna distribuzione dei pazienti in gruppi a seconda dell'eziologia dell'occlusione, patologia acuta o cronica, ecc. ) . La tecnica dello stent venoso è apparsa relativamente di recente e quindi il periodo di osservazione dei pazienti è limitato. Poiché i risultati a lungo termine della procedura non sono ancora noti, è necessario un monitoraggio continuo per diversi anni per valutarne l’efficacia e la sicurezza.
Trattamento chirurgico della flebosplasia
Non esistono metodi efficaci per la correzione radicale dell'emodinamica nei pazienti con flebosplasia. La necessità del trattamento chirurgico nasce quando esiste il rischio di sanguinamento da vene safene dilatate e assottigliate o da ulcere trofiche. In queste situazioni, viene eseguita l'escissione dei conglomerati venosi al fine di ridurre il ristagno venoso locale.
Gli interventi per malattie cardiovascolari possono essere eseguiti nei reparti di chirurgia vascolare o generale da specialisti formati in flebologia. Alcune tipologie di interventi (ricostruttivi: valvuloplastica, intervento di bypass, trasposizione, trapianto) dovrebbero essere eseguiti solo in centri specializzati secondo rigorose indicazioni.